Op deze pagina kunt u het aanmeldingsformulier invullen.
Achternaam (zoals in paspoort):
Voornamen (zoals in paspoort):
Roepnaam
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geslacht
Paspoortnummer
Uitgiftedatum
Ziektekostenverzekering bij
Polisnummer
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Reistechnisch
Wilt u tegen bijbetaling gebruik maken van een 1-persoonskamer?
ja*
nee
Wilt u (tegen bijbetaling) gebruik maken van een Comfort Class plaats in het vliegtuig ? (retour indien van toepassing en beschikbaar)
ja
nee
Wilt u een annuleringsverzekering via ons afsluiten?
ja
nee
Wilt u een reisverzekering via ons afsluiten?
ja
nee
*) Indien u alleen reist en u heeft geen 1-persoonskamer geboekt dan is het afhankelijk van de groepssamenstelling of dit mogelijk is.
Medische gegevens
Bent u onder behandeling van een specialist?
nee
ja namelijk
Gebruikt u medicijnen?
nee
ja namelijk
Heeft u een medicijnpaspoort/uitdraai van uw apotheek op reis bij u?
ja
nee
niet van toepassing
Indien u medicijnen gebruikt, maar geen medicijnpaspoort of uitdraai of reis meeneemt, vul dan hier de namen van de medicijnen in, waarvoor ze dienen, de hoeveelheid en de innametijden ervan.
Naam Medicijn
Waarvoor dient het
Aantal
Innametijden
Geef een volledige en duidelijke omschrijving van uw handicaps en beperkingen
Zijn er omstandigheden waarvan de reisleiding op de hoogte moet zijn?
nee
ja namelijk
Welke hulp verwacht u van de begeleiders tijdens de reis?
Heeft u epilepsie?
ja
nee
Indien u epilepsie heeft, hoe vaak heeft u een aanval? Hoe verloopt zo'n aanval? Wat voor soort begeleiding heeft u dan nodig? Heeft u tijdens de aanval medicatie nodig?
Heeft u diabetes?
ja
nee
Moet u geinjecteerd worden?
ja
nee
Zo ja, doet u dit zelf?
ja
nee
niet van toepassing
Bent u ADL-zelfstandig? (Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen)
ja
nee
Zo nee, gaat er iemand met u mee op reis die u hierbij assisteert?
ja
nee
niet van toepassing
Volgt u een bepaald dieet?
ja
nee
Bewegingsmogelijkheden
Kunt u zonder hulp lopen?
ja
nee
Kunt u ook op oneffen terrein lopen?
nee
ja - aantal km?
Kunt u zelfstandig traplopen?
ja
nee
Maakt u gebruik van een rolstoel?
ja
nee
Zo ja, kunt u de rolstoel zelf voortbewegen?
Zo ja, kunt u binnenshuis lopen?
ja
nee
Maakt u gebruik van een rollator?
ja
nee
Maakt u gebruik van krukken of een wandelstok?
ja
nee
Kunt u zwemmen?
ja
nee
Zo ja, is er toezicht vereist?
ja
nee
niet van toepassing
Heeft u een visuele beperking?
ja
nee
Zo ja, heeft u ondersteuning nodig tijdens het lopen?
ja
nee
niet van toepassing
Eventuele toelichting op (bewegings)mogelijkheden
Welke hulpmiddelen neemt u zelf mee tijdens de reis:
Indien van toepassing; exacte afmetingen van uw rolstoel/rollator in opgevouwen toestand:
Breedte (cm)
Lengte (cm)
Hoogte (cm)
Gewicht (kg)
Indien van toepassing; welke onderdelen van uw rolstoel kunnen los:
